印鑑登録証明書交付申請書

市民課、西根・安代両総合支所、田山支所窓口で取り扱う印鑑登録証明書の交付申請書の様式が、このページからダウンロードできます。
この様式をダウンロードすることで、事前に自宅などで申請書を作成することができます。なお、ご利用にあたっては、次の事項にご注意のうえ、ご利用いただきますようお願いいたします。

ご利用上の注意事項について

1. ダウンロードサービスは様式を提供するものであり、ホームページから直接申請はできません。
2. 申請書をクリックして印刷した後、出力された様式に申請者の住所、氏名などの必要事項を記入して窓口で手続きしてください。
3. 印鑑登録証明書交付申請の際は、必ず印鑑登録証をお持ちください。印鑑登録をされていても、印鑑登録証をお持ちいただかなければ証明書の発行はできません。
4. 手数料や記入方法など不明な点がありましたならば、市民課にお問い合わせ願います。

ダウンロード様式

• 印鑑登録証明書交付申請書 [PDFファイル／21KB]
• (記載例)印鑑登録証明書交付申請書 [PDFファイル／70KB]

印鑑登録証明書の交付申請に関する詳しいことについては、以下のページをご覧ください。
戸籍の届出・住民登録・印鑑登録・その他