戸籍証明書等請求書

市民課、西根・安代両総合支所、田山支所窓口で取り扱う戸籍に関連する証明書の交付請求書の様式が、このページからダウンロードできます。
この様式をダウンロードすることで、事前に自宅などで請求書を作成することができます。なお、ご利用にあたっては、次の事項にご注意いただきますようお願いいたします。

ご利用上の注意事項について

1. ダウンロードサービスは様式を提供するものであり、ホームページから直接請求はできません。
2. 請求書をクリックして印刷した後、出力された様式に請求者の住所、氏名などの必要事項を記入して窓口で手続きしてください。
3. 代理人が請求される場合は、委任状が必要です（委任状は作成日から3カ月以内のものをお願いします）。
4. 窓口では、運転免許証などの本人確認種類により、本人または代理の方の確認をさせていただきます。
5. 手数料の金額や記入方法などの不明な点がありましたならば、市民課にお問い合わせ願います。

ダウンロード様式

• 戸籍証明書等交付申請書 [PDFファイル／50KB]
• (記載例)戸籍証明書等交付申請書 [PDFファイル／104KB]
• 委任状(戸籍証明書請求関係) [PDFファイル／36KB]
• (記載例)委任状(戸籍証明書請求関係) [PDFファイル／143KB]

関連ページリンク

　戸籍証明書などの請求に関する詳しいことについては、以下のページをご覧ください。
　戸籍の届出・住民登録・印鑑登録・その他