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国民健康保険(高額療養費)

高額療養費制度とは

国民健康保険加入者が、医療機関などで治療を受け、1カ月(1日から末日まで)の医療費の自己負担額が、一定額(下記の自己負担限度額)を超える場合、申請により一定額を超える分について給付を受けることができます。
ただし、差額ベッド代(室料)、保険適用のない治療費、入院中の食事代の自己負担額については、支給の対象となりません。請求期間は、原則、診療月の翌月1日から2年間です。
なお、高額療養費の該当があることを市で把握できた場合は、世帯主の方に「高額療養費該当のお知らせ」を郵送にて通知しております。

(手続きに必要なもの)

  1. 保険証
  2. 世帯主および対象者の個人番号がわかるもの(マイナンバーカード、個人番号通知カードなど)
  3. 印鑑
  4. 該当した医療機関の領収証(原本) ※領収証は確認後に返却いたします。
  5. 世帯主名義の振込先口座      ※世帯主以外の口座とする場合、世帯主の委任が必要です。
  6. 委任状(別世帯の方が届出するとき)

    高額療養費支給申請書 [PDFファイル/63KB]

    委任状 [PDFファイル/47KB]

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

 
所得区分 限度額
ア(年間所得901万円超)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

  【多数回該当:140,100円】※3

イ(年間所得600万円超901万円以下)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

 【多数回該当:93,000円】※3

ウ(年間所得210万円超~600万円以下 )

80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 

【多数回該当:44,400円】※3

エ(年間所得210万円以下) 57,600円  【多数回該当:44,400円】※3
オ(市民税非課税世帯) 35,400円  【多数回該当:24,600円】※3

※3 多数回該当とは、前12ヵ月で4回以上の高額療養費に該当する場合の限度額です。

70歳未満の方の計算上の注意

  • 個人ごと、医療機関ごとの同じ月に支払った医療費を計算します
  • 同じ医療機関であっても、入院と外来、医科と歯科は別計算とします。
  • 医療機関から処方箋をもらい、薬局で支払った薬代については、処方箋をもらった医療機関に支払った金額と合わせて計算します。
  • 入院時の食事代や室料差額、文書料などの保険診療外の費用は対象外です。
  • 70歳未満の方で、同じ月・同じ世帯に21,000円以上の自己負担のものが複数ある場合は、その額を合わせて計算します。

 

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(月額)

 
所得区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者3 ※1

(課税所得690 万円以上)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

【多数回該当:140,100円】※3

現役並み所得者2 ※1

(課税所得380万円以上)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

【多数回該当:93,000円】※3

現役並み所得者1※1

(課税所得145万円以上)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

【多数回該当:44,400円】※3

一般所得者

18,000円

(年間上限144,000円)※4

57,600円

【多数回該当:44,400円】※3

低所得者2 8,000円

24,600円

低所得者1

(世帯全員所得なし)※2

8,000円

15,000円

※1 現役並み所得者は、一部負担金の割合が3割の方です。
※2 年金収入のみの場合は、その額が80万円以下の方です。
※3 多数回該当とは、前12ヵ月で4回以上の高額療養費に該当する場合の限度額です。
※4 年間上限は、8月から翌7月までの累計額に対して適用される限度額です。

70歳以上75歳未満の方の計算上の注意

  • 同じ月に支払った医療費を計算します。
  • 外来については個人ごとに計算し、医療機関ごとなどの区別なく、支払った金額をすべて合計できます。
  • 入院中の食事代や室料差額、文書料などの保険診療外の費用は対象外です。

 

 70歳未満と70歳以上75歳未満の被保険者が同一世帯の場合の世帯合算について

70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同一世帯にいる場合は、次の方法で合算することができます。

  1. 70歳以上75歳未満の人について個人単位の限度額を適用し、次に70歳以上75歳未満の人の世帯単位の限度額を算出します。
  2. 70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額と、1で算出した額を合算し、70歳未満の人の所得区分の自己負担限度額を適用します

75歳になる月の自己負担限度額について

75歳に到達する月は、誕生日前の国保制度と、誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来の額の2分の1になります。

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担減額認定証)

  • 「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提示することで、その支払いを自己負担限度額にすることができます。
  • 70歳以上75歳未満の方で、所得区分が「現役並み所得者3」「一般所得者」の場合、限度額認定証は必要ありません。
  • 被保険者証兼高齢受給者証を医療機関に提示することで、窓口での支払いが限度額までになります。
  • 国保税の滞納がある場合、この制度が使えないときがあります。 

申請(更新)手続きについて

【申請場所】

 市民課 国保年金係 または 支所市民福祉係

【申請期間】

 随時

【認定証の有効期限】

 申請日の属する月の初日から7月31日まで(最大1年間)

【認定証の更新】

 認定証は毎年8月1日が更新日ですので、更新を希望される場合は8月中に更新手続きを行ってください。

入院したときの食事代

入院時、治療にかかる費用とは別に食事代の一部を自己負担します。

なお、住民税非課税世帯や低所得者1、2に該当する場合、限度額適用・標準負担減額認定証を医療機関窓口に提示することにより自己負担額が減額されます。限度額適用・標準負担減額認定証の交付を受けるために窓口での申請が必要です。

また、住民税非課税世帯や低所得者2に該当する方が入院日数90日を超える場合、申請により食事代の自己負担額がさらに減額されます。申請には、入院日数の確認できる領収書と印鑑、国民健康保険被保険者証が必要です。

申請日以降の食事代が減額されます。なお、ご本人様からの申請がない限り、90日を超える入院に伴う食事代の減額はされませんので、ご注意ください。

食事代の自己負担額

所得区分 1食あたりの食事代
一般(下記以外の世帯) 460円

住民税非課税世帯・

低所得者2

90日以内の入院(※) 210円
90日を超える入院(※) 160円

低所得者1

100円

※過去12か月の入院日数の合算です。


療養病床に入院する場合の食事代・居住費

療養病床に入院する65歳以上の方は、食事代及び居住費の一部を自己負担します。

所得区分 1食あたりの食事代 1日あたりの居住費
一般(下記以外の世帯) 460円※ 370円
住民税非課税世帯 低所得者2 210円
低所得者1 130円

※保険医療機関の施設基準等により、420円になる場合もあります。

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