防災・災害情報
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特定施設・除害施設関係申請様式
工場・事業場に「特定施設（水質汚濁防止法施行令別表第1及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第2に掲げる施設）または「除害施設」を設置し、継続して公共下水道へ下水を排除しようとするときは、定められた期日までに各種届出・申請書を提出する必要があります。
次の事項にご注意のうえ、ご利用いただきますようお願いいたします。
ご利用上の注意事項について
- ダウンロードサービスは様式を提供するものであり、ウェブサイトから直接申請はできません。
- 申請書などをクリックして印刷した後、出力された様式に必要事項を記入してご利用ください。
ダウンロード様式
公共下水道を使用する者が、特定施設を新たに設置しようとするとき（着工60日前までに2部提出）
特定施設設置届出書（様式第六から八までに係る別紙含む） [Wordファイル／155KB]
特定施設の設置工事を早期に着工したいとき
次に該当する事業場が提出するもの（あらかじめ提出）
（1）最も多い日で50立方メートル／日以上の汚水を、公共下水道に排除するとき
（2）公共下水道へ排除する汚水の水質が、基準に1項目でも適合しないとき
※この水質はすでに汚水の処理施設や除害施設を設置しているときには、処理前の水質を指します。
（3）既に届出した事項（汚水の量または水質等）を変更するとき
公共下水道使用開始（変更）届 [Wordファイル／39KB]
特定施設の設置者が公共下水道を使用するとき、提出するもの（あらかじめ提出）
公共下水道使用開始（変更）届を提出する対象の事業場以外※公共下水道使用開始（変更）届を提出する場合は提出不要
特定事業場が公共下水道の使用を開始したとき、もしくは新たに特定施設として指定されたとき（使用する日から30日以内に2部提出）
※法定様式第六から第八までに係る別紙（特定施設用）の添付が必要
届出者が氏名等、届出内容を変更しようとするとき（変更後30日以内に提出）
特定施設を譲り受け、または借り受けたとき(承継後30日以内に提出)
届出者が特定施設の構造等を変更しようとするとき（着工60日前までに2部提出）
特定施設の構造等変更届出書 [Wordファイル／155KB]
特定施設の使用を廃止したとき（使用廃止後30日以内に提出）
特定施設及び除害施設を設置したとき
※資格を有する書類（水質関係公害防止管理者（第1種～第4種）試験合格証書など）の写しの添付が必要
特定施設の設置者が下水の水質を測定し、その結果を記録するもの
除害施設を設置または変更しようとする場合（あらかじめ提出）
※排水設備図面、除害施設の仕様書（カタログ）などの添付が必要
除害施設を設置または休止等しようとする場合（あらかじめ提出）
下水道除害施設置（変更、休止、廃止）届 [Wordファイル／20KB]
※除害施設設置等計画書の添付が必要
様式記入例
＜外部リンク＞
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