年　　月　　日　　
　八幡平市長　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
法人である法定代理人等にあっては、
主たる事務所の所在地及び名称並に
代表者の氏名
連絡先（電話番号）

　　八幡平市個人情報保護条例第10条第１項（第２項又は第３項）の規定に基づき、次のとおり個人情報の開示を請求します。
行政文書の名称その他の開示請求に係る個人情報を特定するに足りる事項		
開示の実施の方法	１　文書又は図画の場合
□閲覧（これに引き続く写しの交付の希望□有□無）
□写しの交付（□窓口での交付□郵送による交付）
２　電磁的記録の場合
□複製物の交付（□窓口での交付□郵送による交付）
□紙その他これに類するものに印字し、又は印画したものの閲覧
　　（これに引き続く写しの交付の希望□有□無）
□紙その他これに類するものに印字し、又は印画したものの写しの交付
　　（□窓口での交付□郵送による交付）
□視聴	
個人情報の本人の状況等
（法定代理人等又は遺族による請求の場合に記載）	本人の区分
（法定代理人等による請求の場合）	□未成年者（　　　　年　　月　　日生）
□成年被後見人　　□委任	
	本人との関係
（遺族による請求の場合）	□配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）　　□子　　□父母　　□孫　
□祖父母　□兄弟姉妹　□その他同居の親族	
	本人の氏名		
	本人の住所	（郵便番号　　　―　　　）
電話番号（　　　）　　　　　　　　	
備考
１　□のある欄は、該当する項目の□にレ印を付してください。
２　請求の際には、請求者本人であることを証明するため必要な書類（運転免許証、旅券等）を係員に提出し、又は提示してください。
３　法定代理人、本人の委任による代理人又は遺族が請求する場合には、当該代理人又は遺族に係る備考２の書類のほか、その資格を証明する書類を係員に提出し、又は提示してください。
４　「開示の実施の方法」欄の記載は、請求される方の任意です。
５　「本人の住所」欄は、個人情報の本人が死者である場合には、死亡時の住所を記載してください。
　※職員記載欄
請求者本人の確認	□運転免許証□旅券□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
請求資格の確認	□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（　　　　　　　　　）	
備考